Antisettici e Infezioni Ospedaliere

Un ruolo significativo nella prevenzione e controllo delle Infezioni Ospedaliere, anche note come infezioni nosocomiali, è svolto dall’uso corretto di preparati antisettici ad azione disinfettante.

Un disinfettante è un composto chimico antimicrobico ad azione aspecifica e non selettiva in grado di agire su superfici ed oggetti con effetto decontaminante sui patogeni. Per disinfezione, infatti, si intende un processo che ha come obiettivo l’eliminazione di microrganismi patogeni presenti sul materiale trattato con la sola eccezione delle spore.

I requisiti fondamentali di antisettici sono l’ampio spettro d’azione (verso virus, forme vegetative e spore batteriche, miceti, protozoi), non tossicità, capacità d’agire anche in presenza di sostanze organiche (sangue, urine, feci, tessuti necrotici, ecc.), innocuità nei confronti dei vari materiali da trattare, facilità di applicazione, prontezza d’azione e mantenimento dell’attività per lungo periodo di tempo ed economicità di gestione.

I fattori che influenzano l’azione dei disinfettanti sono:

1. La concentrazione delle soluzioni.
2. La stabilità e pH delle soluzione.
3. Specie microbica e fase del ciclo vitale in cui quest’ultima si trova.

Disinfezione e antisettici

I disinfettanti, in funzione della loro efficacia germicida, vengono classificati in 3 livelli di attività, alto, intermedio e basso.

1 La disinfezione di basso livello può uccidere la maggior parte dei batteri, alcuni virus ed alcuni funghi, ma non è in grado di uccidere i microrganismi resistenti come i bacilli tubercolari o le spore batteriche.

2 La disinfezione di livello intermedio inattiva il bacillo tubercolare, le forme batteriche vegetative, la maggior parte dei virus e alcuni funghi, ma non le spore batteriche.

3 La disinfezione di alto livello distrugge tutti i microrganismi ad eccezione delle spore (1, 2).

L’ antisepsi è una procedura che distrugge o inibisce la moltiplicazione dei microrganismi sulla cute o sui tessuti viventi, un antisettico quindi, è una sostanza che previene o arresta l’azione o la crescita dei microrganismi, escluse le spore, sulla cute e sui tessuti viventi.

Distinguiamo antisettici per il lavaggio mani, antisettici per la disinfezione della cute integra ed infine antisettici per cute lesa (ferite e piaghe) e mucose (3).

Gli antisettici più utilizzati per il lavaggio delle mani sono:

• Clorexidina Gluconato 4%
• Iodopovidone Iodio 7,5%
• Triclosan 1%

Gli antisettici più utilizzati per la cute integra sono:

• Alcool etilico 70°+ clorexidina 0,5%
• Iodiopovidone al 10% in acqua
• Clorexidina + cetrimide soluzione acquosa al 3,3%

Gli antisettici per cute lesa, ferite, piaghe, e mucose sono;

• Clorexidina 1,5% + cetrimide 15% soluzione acquosa
• Iodopovidone al 10% in acqua
• Clorossidante elettrolitico
• Acqua ossigenata 10 volumi

Gli antisettici maggiormente utilizzati per cute lesa e ferite a livello internazionale includono lo Iodio Povidone,  l’Alcohol, Cloroderivati (Ipoclorito di sodio) e la Clorexidina sia in soluzione acquosa che alcolica.

Iodopovidone

Lo iodopovidone fa parte degli iodofori, complessi labili di iodio con molecole organiche capaci di liberare lo iodio gradualmente.

La concentrazione di iodopovidone viene espressa in termini di iodio disponibile, che è la somma dello iodio libero e di quello di riserva. Nelle soluzioni al 10% di iodopovidone la concentrazione di iodio disponibile è pari all1% (10000ppm).

L’ attività biocida dello iodopovidone è determinata dallo iodio che si libera dallo iodoforo, lo spettro di azione dipende quindi dalla concentrazione di iodio attivo.

Lo iodopovidone è attivo su batteri Gram +, Gram -, virus e funghi. In letteratura sono riportati casi di batteri resistenti a iodopovidone come Pseudomonas cepacia (4).

Clorexidina

La clorexidina agisce aumentando la permeabilità della membrana cellulare batterica alterando la struttura proteica e determinando la lisi cellulare e grazie alla proprietà di essere adsorbita dall’epidermide rimane attiva per molte ore a livello dello strato corneo della cute. Pur essendo un disinfettante a spettro limitato, la sua azione prolungata nel tempo e la sua bassa tossicità rendono il suo impiego particolarmente vantaggioso nell’antisepsi cutanea. Ha buona attività germicida sui batteri vegetativi, Gram + e Gram -, ma alcune specie sono resistenti (Pseudomonas, Proteus). E’ inattiva sulle spore e su alcuni virus (virus influenzale, adenovirus, herpes virus).

Cloroderivati

I cloroderivati agiscono attraverso la liberazione di acido ipocloroso che dissociandosi libera lentamente ossigeno il quale a sua volta svolge azione battericida.

La concentrazione delle soluzioni di composti del cloro si esprime convenzionalmente in % di cloro disponibile o cloro attivo ed in disinfezione come parti per milione (ppm). In condizioni ottimali la loro attività ha uno spettro piuttosto ampio (batteri Gram+ , Gram -, funghi e virus) ma la presenza di materiale organico interferisce in sull’ attività biocida, infatti reagisce con il cloro disponibile provocando una riduzione della percentuale di principio attivo in grado di svolgere l’attività antimicrobica.

Più stabile è il clorossidante elettrolitico. Quest’ultimo è una soluzione di sodio ipoclorito ottenuta per idrolisi parziale del cloruro di sodio, risulta essere un composto puro, stabile e con pH fisiologico (4).

L’efficacia di questi antisettici nella riduzione delle infezioni è stata valutata specialmente rispetto all’inserzione dei CVC (17) ma anche rispetto ai CVP (18) tanto da essere raccomandati dalle Linee Guida più importanti (CDC 2002, RCN 2005, INS 2006) secondo una gerarchia di efficacia che privilegia la Clorexidina su base alcolica.

Nelle strutture sanitarie italiane è invece largamente utilizzato come antisettico prima dell’inserzione del CVP una soluzione di Sodio Ipoclorito 0,057 g con cloro attivo 0,055 g in 100ml (Amukine Med®).

Sodio Ipoclorito 0,05

L’ipoclorito di sodio fu il primo antisettico utilizzato per prevenire le infezioni come dimostrato nel diciannovesimo secolo dal lavoro di Ignaz Semmelweis che lo utilizzò per disinfettare le mani diminuendo così l’incidenza e la mortalità delle febbri puerperali (5). L’esteso uso domestico e industriale di questo prodotto ha permesso di dimostrare l’efficacia e la sicurezza dell’ipoclorito di sodio come disinfettante e la produzione della soluzione elettrolitica di ipoclorito di sodio ne ha ampliato l’utilizzo anche come antisettico per la gestione dei cateteri ombelicali per dialisi peritoneale e per l’irrigazione di ferite, ustioni e lesioni da decubito (19, 20).

Tuttavia ad oggi mancano studi comparativi rispetto a questo tipo di antisettico e gli antisettici raccomandati dalle Linee Guida Internazionali.

Si è reperito un unico studio su volontari sani in cui veniva confrontato l’ipoclorito di sodio al 10% con lo Iodio Povidone nell’antisepsi della cute che ne dimostrava la pari efficacia in termini di contaminazione cutanea dei due antisettici rispetto all’utilizzo di placebo (5).
L’ipoclorito di sodio è un antisettico molto più economico rispetto alla Clorexidina, poco volatile e non infiammabile in confronto all’Alcohol, meno inattivabile dal sangue, dalle proteine sieriche e meno tossico per i neonati rispetto all’utilizzo dello Iodio Povidone (5). Inoltre l’ipoclorito di sodio non è mai stato associato a episodi di contaminazione da antisettico. L’efficacia dell’utilizzo dell’ipoclorito per la cura del sito di inserzione dei cateteri per dialisi peritoneale (6, 7) rende ragionevole il suo possibile utilizzo per la cura del sito di inserzione dei cateteri intravascolari, sono però necessari studi per verificare la sua reale efficacia (5).

Da test in vitro

Da test in vitro risulta che l’efficacia dell’Ipoclorito di Sodio è del tutto sovrapponibile a quella dello Iodio Povidone e superiore a quella della Clorexidina e del Perossido di Idrogeno (8). Inoltre risulta che Ipoclorito di Sodio alla concentrazione 0,05% possiede un ampio spettro d’azione con attività battericida, fungicida, micobattericida e virucida ad elevata rapidità d’azione. tuttavia ad oggi non sono noti in letteratura fenomeni di resistenza microbica attiva al sodio ipoclorito. La resistenza microbica al principio attivo di un disinfettante, infatti, può potenzialmente avvenire mediante meccanismi di tipo chimico-fisici. Tali meccanismi sono radicalmente differenti da quelli coinvolti nella resistenza biochimica attiva agli antibiotici.

Test microbici hanno dimostrato che l’Ipoclorito di Sodio alla concentrazione 0,05% è altrettanto efficace nei confronti di ceppi antibiotico-resistenti quali Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, e Vancomycin-Resistant Enterococci.

Ad oggi non sono noti casi di inquinamento di soluzioni antisettiche a base di sodio ipoclorito, al contrario si registrano in letteratura casi di inquinamento di soluzioni di Sodio Povidone da Pseudomonas Aeruginosa e Pseudomonas Cepacia, e soluzioni di Clorexidina contaminate da Serratia Marcescens, Burkolderia Cepacia e Pseudomonas Aeruginosa (9, 10, 11).

Inoltre l’Ipoclorito di Sodio alla concentrazione 0,05% non contiene sostanze o eccipienti organici, studi condotti sulla cute non hanno descritto il verificarsi di fenomeni infiammatori o di sensibilizzazione, e l’attività battericida è stabile senza danneggiare i fibroblasti del tessuto di riparazione cellulare.

Leggi tutti i miei articoli sulla sepsi.

Referenze bibliografiche

1. Nichols RL. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon’s Perspective. Emerging Infectious Diseases. 2001; 7:2-78.
2. Maki DG, Wheeler SJ, Stolz SM. Study of a novel antiseptic coated central venous catheter. Antimicrob Agents Chemother 1991;19:99.
3. Small H, Adams D, Casey AL, Crosby CT, Lambert PA, Elliott T. Efficacy of adding 2% (w/v) chlorhexidine gluconate to 70% (v/v) isopropyl alcohol for skin disinfection prior to peripheral venous cannulation. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 29(10):963-5.
4. Bruch MK. Toxicity and safety of topical sodium hypochlorite. Contrib Nephrol. 2007;154:24-38.

5. Alvarez JA, Macias JH, Macias AE, Rodríguez E, Muñoz JM, Mosqueda JL, Ponce de Leon S. Povidone-iodine against sodium hypochlorite as skin antiseptics in volunteers. Am J Infect Control. 2010;38:822-5.

6. Cruz DN, Ocampo C, Brendolan A, Menara G, Corradi V, de Cal M, Polanco N, Kuang D, Nalesso F, Crepaldi C, Ronco C Effectiveness of sodium hypochlorite in the prevention of catheter related infections. Contrib Nephrol. 2007;154:97-102.
7. Astle LM. Restoring eletrolyte balance. RN. 2005 May;68:34-9.
8. Wadhwa NK, Reddy GH. Exit-site care in peritoneal dialysis. Contrib Nephrol. 2007;154:117-24.
9. Finzi G. Le infezioni ospedaliere. Edizione Sorbona Milano Srl 1993.
10. Anderson RL, Vess RW, Carr JH, Bond WW, Panlilio AL, Favero MS. Investigations of intrinsic Pseudomonas cepacia contamination in commercially manufactured povidone-iodine. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:297-302.
11. Anderson RL.bIodophor antiseptics: intrinsic microbial contamination with resistant bacteria. Infect Control Hosp Epidemiol. 1989;10:443-6.

Pubblicazione e lavoro completo: C. Forni, T. Sabattini, F. D’Alessandro, A. Fiorani, S. Gamberini, A. Maso, R. Curci, E. Zanotti, P. Chiari. Use of sodium hypochlorite for skin antisepsis before inserting a peripheral venous catheter: a pilot study. Biol Res Nurs. 2015 May;17:330-3.