Infezioni Nosocomiali

Le infezioni nosocomiali sono infezioni acquisite durante la degenza ospedaliera e che non sono presenti, o sono in fase di incubazione, al momento dell’ingresso.
Tutte le infezioni che si manifestano più di 48 ore dopo l’ingresso sono di solito considerate nosocomiali (1).

Le infezioni ospedaliere possono essere suddivise in due tipologie:

• Endogene
• Esogene

Le infezioni nosocomiali endogene

Le infezioni endogene sono provocate da un microorganismo già presente nell’ospite come non patogeno. I batteri presenti nella flora normale causano infezione per trasmissione in siti estranei al loro habitat naturale (tratto urinario), tessuto danneggiato (ferita) o per una terapia antibiotica non appropriata che consente una sovra crescita (C. difficile, lieviti spp.). Ad esempio, i batteri Gram negativi del tratto digestivo possono causare infezioni del sito chirurgico dopo interventi chirurgici addominali o infezioni delle vie urinarie nei pazienti cateterizzati.

Le infezioni nosocomiali esogene

Le infezioni esogene sono trasmesse da un paziente all’altro attraverso veicoli e vettori e possono distinguersi in:

• infezione crociata esogena
• infezione ambientale esogena endemica o epidemica

L’infezione crociata esogena è causata dalla flora proveniente da altri pazienti o da operatori sanitari. I batteri sono trasmessi con diverse modalità:

• Per contatto diretto fra pazienti: mani, gocce di saliva o di altri liquidi biologici.
• Per via aerea: goccioline o polvere contaminata da batteri di un paziente.
• Dal personale sanitario contaminato durante l’assistenza ai pazienti: mani, indumenti, naso e gola. L’operatore diviene portatore, transitorio o permanente, con successiva trasmissione diretta durante l’assistenza.
• Da Fonti ambientali come oggetti contaminati dal paziente, dalle mani del personale sanitario, da visitatori o altre fonti quali acqua, altri liquidi, alimenti ecc.

l’ infezione ambientale esogena endemica o epidemica è causata dalla flora proveniente dall’ambiente di cura. In questo ambiente, quello ospedaliero, alcuni tipi di microrganismi come Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium sono in grado di sopravvivere facilmente nell’acqua, negli ambienti umidi ed occasionalmente in prodotti sterili o nei disinfettanti, in articoli quali biancheria, strumentazione e materiali utilizzati per l’attività sanitaria. Una gestione appropriata delle pulizie di solito limita il pericolo che i batteri sopravvivano e si diffondano.

L’incidenza di infezioni nosocomiali determinate da germi multi-resistenti è drammaticamente aumentata negli ultimi anni. Si tratta di infezioni causate da batteri intrinsecamente resistenti a numerosi agenti antimicrobici, capaci inoltre di sviluppare nuovi meccanismi di resistenza molto rapidamente durante il trattamento antibiotico, causando quindi processi infettivi potenzialmente gravi ed estremamente difficili da eradicare.
I pazienti ospedalizzati sono spesso immunocompromessi e sono sottoposti ad accertamenti e trattamenti invasivi, queste procedure di cura per i pazienti e l’ambiente ospedaliero possono facilitare la trasmissione di microrganismi fra i pazienti, e ed un utilizzo estensivo degli antibiotici facilita l’insorgere delle resistenze.

Infezioni ospedaliere più comuni

Tra le infezioni ospedaliere più comuni possiamo distinguere:

1. Infezioni urinarie
2. Infezioni del sito chirurgico
3. Polmonite nosocomiale
4. Batteriemia nosocomiale

Infezioni urinarie

E’ la più frequente infezione nosocomiale; l’80% delle infezioni sono associate all’uso di cateteri vescicali (1). Le infezioni urinarie hanno grado di morbidità minore rispetto alle altre infezioni nosocomiali, ma possono occasionalmente provocare batteriemia e morte. Le infezioni sono di solito rilevate con criteri microbiologici: colture quantatative di urine positive (≥105 microrganismi/ml, con un massimo di 2 specie microbiche isolate). I batteri responsabili provengono dalla flora intestinale, sia normale (Escherichia coli) che acquisita in ospedale (Klebsiella multiresistente).

Infezioni del sito chirurgico

L’incidenza delle infezioni del sito chirurgico varia dallo 0.5 al 15% in funzione del tipo di intervento e delle condizioni generali del paziente (2).

Queste infezioni hanno un notevole impatto sui costi di ospedalizzazione causano infatti il protrarsi della degenza postoperatoria da 3 a 20 giorni.

Consistono in secrezione purulenta attorno alla ferita o al sito di inserzione di un drenaggio o una cellulite che si diffonde dalla ferita. L’infezione è solitamente acquisita durante l’intervento stesso e può essere esogena (dall’aria, strumentazione medica, chirurghi o altro personale) o endogena (acquisita dalla flora cutanea o del sito operatorio), raramente.

I microrganismi coinvolti sono di vario tipo, in funzione della sede dell’intervento e della terapia antimicrobica somministrata al paziente. Il maggior fattore di rischio è rappresentato dal grado di contaminazione durante le procedure (pulito, pulito-contaminato, contaminato, sporco), che in gran parte dipendono dalla durata dell’operazione e dalle condizioni generali del paziente (2, 3). Altri fattori includono la qualità della tecnica chirurgica, la presenza di corpi estranei inclusi i drenaggi, la virulenza dei microrganismi, infezioni concomitanti in altri siti, l’uso di rasatura preoperatoria e l’esperienza del gruppo chirurgico (1).

Polmonite nosocomiale

La polmonite nosocomiale si manifesta in differenti gruppi di pazienti ed ha un elevata frequenza di mortalità. Il più importante è rappresentato dai pazienti con ventilazione assistita nelle unità di terapia intensiva, nei quali la frequenza della polmonite è del 3% per giorno.
I microrganismi colonizzano lo stomaco, le vie respiratorie superiori ed i bronchi e causando infezione polmonari endogene (apparato digerente, naso e gola), ed esogene (contaminazione della strumentazione di ventilazione respiratoria).

Batteriemia nosocomiale

Questo tipo di infezione è poco frequente, circa il 5%, ma ha quota di mortalità è elevata che arriva a più del 50% per alcuni microrganismi.
L’infezione può originare nel punto di ingresso cutaneo di dispositivi intravascolari, o nel percorso sottocutaneo del catetere.
La flora cutanea, residente o transitoria, rappresenta la sorgente dell’infezione, colonizza il catetere all’interno dei vasi sanguigni determinando batteriemia senza evidenza di segni di infezione all’esterno. I maggiori fattori di rischio sono rappresentati dalla durata della permanenza del catetere, del livello di asepsi all’inserzione ed del controllo continuo del catetere.

Altri siti di infezione nosocomiale

Altri siti di infezione possono essere cute e tessuti molli con discontinuità dolorose come ulcere, ustioni e piaghe da decubito che favoriscono la colonizzazione batterica e possono costituire il punto di formazione di infezioni sistemiche.

La gastroenterite da Rotavirus è la più frequente causa di infezione nosocomiale nei bambini, mentre da Clostridium difficile è la maggior causa di gastroenterite negli adulti nei paesi industrializzati.
Possono frequentemente manifestarsi sinusiti ed altre infezioni enteriche, infezioni dell’occhio e della congiuntiva, endometriti ed altre infezioni degli organi riproduttivi successive alla nascita (3).

Microrganismi coinvolti

I microrganismi che causano infezione variano in relazione alle diverse popolazioni di pazienti, alle diverse tipologie e strutture di assistenza e ai diversi Paesi considerati.

Batteri commensali riscontrati nella flora normale della popolazione sana che esercitano una funzione di protezione prevenendo la colonizzazione dei microrganismi patogeni possono causare infezione in caso di debilitazione. Un esempio sono gli stafilococchi cutanei coagulasi negativi che causano infezioni nei dispositivi di tipo intravascolare ed Escherichia coli frequente causa di infezione urinaria.

Bastoncini Gram positivi anaerobici come Clostridium, causano gangrena indipendentemente dalle condizioni dell’ospite.

Batteri Gram positivi come Staphylococcus aureus e streptococchi beta-emolitici (batteri cutanei che colonizzano la cute e le coane nasali sia del personale sanitario ospedaliero che dei pazienti) causano un’ampia varietà di infezioni polmonari, ossee, cardiache e del sistema resistenti agli antibiotici.

Batteri Gram negativi Enterobacteriaceae (quali Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,Enterobacter, Serratia Marcescens), possono colonizzare distretti corporei quando le difese dell’ospite risultano compromesse (inserzione di catetere, catetere vescicale, inserzione di cannule) e causare infezioni gravi del sito chirurgico, del polmone, batteriemia, infezione peritoneale.

Microrganismi Gram negativi quali Pseudomonas isolati nell’acqua e zone umide possono colonizzare il tratto digestivo dei pazienti ospedalizzati.
Legionella spp può causare polmonite (sporadica o evidenza epidemica) per inalazione di aerosol d’acqua contaminata (aria condizionata, docce, aerosol terapeutici).

Virus

Molti virus possono essere trasmessi in ospeadale, i virus dell’epatite B e C (trasfusione, dialisi, iniezione, endoscopia), il virus respiratorio sinciziale (RSV) , il rotavirus, ed enterovirus (trasmessi per contatto mano bocca e per via oro-fecale). Possono essere trasmessi anche altri virus quali: citomegalovirus, HIV, Ebola, virus influenzali e herpes simplex virus e varicellazoster (3).

Parassiti

Alcuni parassiti (Giardia Lamblia) sono trasmessi facilmente fra adulti o bambini. Molti funghi ed altri parassiti sono microrganismi opportunisti e provocano infezione in corso di terapia antibiotica prolungata e di immunodepressione grave (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).

leggi tutti i miei articoli sulla sepsi.

Referenze Bibliografiche

1. Emmerson AM. The second national prevalence survey of infection in hospitals overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190.
2. Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Third Ed. Baltimore, MD. Williams and Wilkins. 1997; 140-144.
3. Nichols RL. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon’s Perspective. Emerging Infectious Diseases. 2001; 7:2-78.